体験入会申込書

体験入会対象者は、中学生と高校生です。学年をご確認下さい。 *

体験入会者のお名前 *

ふりがな *

生年月日 *

性別 *

学校名 *

学年 *

保護者様のお名前 *

ふりがな *

住所 *

メール *

電話番号 *

緊急連絡先 *

体験入会のご希望期間（例：○月○日〜○月○日）期間は２週間です。 *

体験入会は最大4回（1週間2回）で、前払い5,500円となります。１回でも利用すると5,500円となります。同意されますか？ *

お子様が興味をもっている理科・科学・技術の内容を具体的にご記入をお願いします。（例：ロボットの動き、木工作、スクラッチなど） *

お子様が苦手なことや嫌なことをご記入お願いします（例：30分程度の立位、大きな音、特別な色など）

☆アンケートにご協力下さい。

２．他のフリースクールに通っておられますか？ *