体験入会申込書

体験入会前に見学をお勧めしております。 *

体験入会対象者は、中学生と高校生です。学年をご確認下さい（2023年3月から）。 *

体験入会者のお名前 *

ふりがな *

生年月日 *

性別 *

学校名 *

学年 *

保護者様のお名前 *

ふりがな *

住所 *

メール *

電話番号 *

緊急連絡先 *

体験入会のご希望期間（例：○月○日〜○月○日）期間は休業日を除き8日間です。 *

休業日は、水、土、日、祝日です。

体験は3回で前払い5,500円となります。1回でもご利用されると5,500円となります。同意されますか？ *

お子様が興味をもっている内容を具体的にご記入をお願いします。 *

具体的な内容は、ホームページの「活動→マイムのまなびメニュー」をご参考にして下さい。https://www.uplace-oita.com/activity

上記以外で興味をもっていることをお書き下さい。

お子様が苦手なことや嫌なことをご記入お願いします（例：30分程度の立位、大きな音、特別な色など）

☆アンケートにご協力下さい。

２．他のフリースクールに通っておられますか？ *