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体験入会対象者は、中学生と高校生です。学年をご確認下さい。
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はい、確認しました。
体験入会者のお名前
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ふりがな
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生年月日
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性別
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男子
女子
回答しない
学校名
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学年
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保護者様のお名前
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ふりがな
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住所
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メール
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電話番号
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緊急連絡先
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体験入会のご希望期間(例:○月○日〜○月○日)期間は2週間です。
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体験入会は最大4回(1週間2回)で、前払い5,500円となります。1回でも利用すると5,500円となります。同意されますか?
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はい、同意します
いいえ、同意しません
お子様が興味をもっている理科・科学・技術の内容を具体的にご記入をお願いします。(例:ロボットの動き、木工作、スクラッチなど)
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お子様が苦手なことや嫌なことをご記入お願いします(例:30分程度の立位、大きな音、特別な色など)
☆アンケートにご協力下さい。
1.マイムを何でお知りになりましたか? (複数回答可)
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不登校親の会(星の会)
マイムの単発講座に参加した
ホームページで知った
近所に住んでいて以前からマイムを知っていた
チラシで知った
フリースクールの紹介
兄弟が現在通っている・以前通っていた
友人が通っている
学校からの紹介
教育支援センターからの紹介
知人の紹介
療育センター・発達医療センターからの紹介
放課後等デイ・児童発達支援からの紹介
スクールカウンセラーの紹介
2.他のフリースクールに通っておられますか?
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通っている
以前通ったことがある
ない
3.何か習い事をされておられますか?
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水泳
学習塾
通信教育
音楽教室
英語・英会話
そろばん
書道
サッカー
武道(剣道・空手など)
その他のスポーツ教室
習字
バレエ
プログラミングスクール・ロボット教室
絵画
将棋・囲碁
なし
送信
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